טופס הרשמה - כנס סופשבוע לרופאי ילדים של קופ"ח מאוחדת 7-9.12
אנא מלא\י את פרטיך ונציג חברת מדיקל מדיה יצור עמך קשר ע"מ להשלים את הרישום לכנס.
*ההרשמה לכינוס תתבצע רק לאחר אישור מחברת מדיקל מדיה
אנא מלא\י את פרטיך בעברית.

יחיד בחדר

880 ש"ח

חדר לזוג

980 ש"ח

שלושה מבוגרים בחדר

1960 ש"ח

זוג+ילד בחדר (2-12)

1850 ש"ח

זוג+2 ילדים בחדר אחד (2-12)

2400 ש"ח

שני ילדים בחדר נפרד

1350 ש"ח

שלושה ילדים בחדר נפרד

1550 ש"ח

תינוק 0-2

0 ש"ח

 

    שכיר:    עצמאי


פרטים אישיים:
* שם פרטי:   * שם משפחה:   ת.ז:  
עיר:   רחוב:   מס' בית:   דירה:   ת''ד:   מיקוד:  


פרטי יצירת קשר:
טלפון בבית:       סלולרי:       פקס:
(אנא רשום\י לפחות מס' טלפון אחד ע"מ להשלים את הרישום)

דואר אלקטרוני:  


פרטים מקצועיים:
  תואר:    
* מס' רשיון:   


מקום עבודה:
קופ"ח:   
כתובת בעבודה:  


אופן תשלום:
 

אנא פרט\י ימים ושעות שניתן לחזור אליך לשם ביצוע הרישום הטלפוני:
 

יחיד בחדר

880 ש"ח

חדר לזוג

980 ש"ח

שלושה מבוגרים בחדר

1960 ש"ח

זוג+ילד בחדר (2-12)

1850 ש"ח

זוג+2 ילדים בחדר אחד (2-12)

2400 ש"ח

שני ילדים בחדר נפרד

1350 ש"ח

שלושה ילדים בחדר נפרד

1550 ש"ח

תינוק 0-2

0 ש"ח

 

    שכיר:    עצמאי


שדה המסומן בכוכבית אדומה הינו שדה חובה *

   
   

Powerd by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©