טופס הרשמה - הכינוס השנתי ה-22 הגיל השלישי - אתגרים ואופק
אנא מלא\י את פרטיך ונציג חברת מדיקל מדיה יצור עמך קשר ע"מ להשלים את הרישום לכנס.
*ההרשמה לכינוס תתבצע רק לאחר אישור מחברת מדיקל מדיה
אנא מלא\י את פרטיך בעברית.

מועד רישום

דמי רישום

ברישום מראש עד 30/10

60 ש"ח

ביום הכנס

120 ש"ח



פרטים אישיים:
* שם פרטי:   * שם משפחה:   ת.ז:  
עיר:   רחוב:   מס' בית:   דירה:   ת''ד:   מיקוד:  


פרטי יצירת קשר:
טלפון בבית:       סלולרי:       פקס:
(אנא רשום\י לפחות מס' טלפון אחד ע"מ להשלים את הרישום)

דואר אלקטרוני:  


פרטים מקצועיים:
  תואר:    
* מס' רשיון:   
רופא צה''ל:  


התמחות: בחר כהתמחות

ההתמחויות שלי:
ללא התמחות


מקום עבודה:
קופ"ח:   
בית חולים:   אחר:  
כתובת בעבודה:  


אופן תשלום:
 

אנא פרט\י ימים ושעות שניתן לחזור אליך לשם ביצוע הרישום הטלפוני:
 

מועד רישום

דמי רישום

ברישום מראש עד 30/10

60 ש"ח

ביום הכנס

120 ש"ח



שדה המסומן בכוכבית אדומה הינו שדה חובה *

   
   

Powerd by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©